骨質(zhì)疏松骨折是什么情況

　　一、概述

　　骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加、骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增大為特征的全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

　　本指南所稱的骨質(zhì)疏松骨折(脆性骨折)指原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度減低，在日常活動(dòng)中受到輕微暴力即可發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。常見(jiàn)的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。

　　骨質(zhì)疏松骨折的特點(diǎn)及治療難點(diǎn)：(1) 骨質(zhì)疏松骨折患者臥床制動(dòng)后，將發(fā)生快速骨丟失，會(huì)加重骨質(zhì)疏松癥;(2)骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，且多為粉碎性骨折，復(fù)位困難，不易達(dá)到滿意效果;(3) 內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)固定物及植入物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收;(4)骨折愈合過(guò)程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合;(5) 同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)較好增大;(6)多見(jiàn)于老年人群，常合并其他器官或系統(tǒng)的疾病，全身狀況差，治療時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥，增加治療的復(fù)雜性與風(fēng)險(xiǎn)性;(7)致殘率、致死率較高，嚴(yán)重威脅老年人的身心健康、生活質(zhì)量和壽命。因此，骨質(zhì)疏松骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積比較治療骨質(zhì)疏松癥。

　　二、診斷與鑒別診斷

　　骨質(zhì)疏松骨折多見(jiàn)于老年、女性人群，多有輕微外傷(指平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷)或沒(méi)有較好外傷史，甚至在日?；顒?dòng)中也可發(fā)生。

　　(一) 臨床表現(xiàn)

　　1.骨折的一般表現(xiàn)：可出現(xiàn)疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質(zhì)疏松骨折患者也可沒(méi)有疼痛或有輕微疼痛，或表現(xiàn)為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微，甚至患肢仍可活動(dòng)。

　　2.骨折的特有表現(xiàn)：可出現(xiàn)畸形、骨擦感(音)、反常活動(dòng)。但臨床上也有患者發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。

　　3.骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)：可出現(xiàn)身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等。

　　(二) 影像學(xué)檢查

　　X線檢查可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對(duì)診斷和治療具有重要價(jià)值。X線片除有骨折的特殊表現(xiàn)外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴(kuò)大等。攝片范圍應(yīng)包括損傷部位的上、下鄰近關(guān)節(jié)，髖部骨折應(yīng)包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，脊柱骨折應(yīng)結(jié)合查體確定投照部位及范圍，避免漏診。合理應(yīng)用CT和線

　　MRI檢查，CT能夠準(zhǔn)確顯示骨折的粉碎程度及椎管內(nèi)的壓迫情況，CT三維成像技術(shù)能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折，MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折以及鑒別新鮮或陳舊性骨折具有重要意義。

　　(三) 骨密度檢查

　　擬診為骨質(zhì)疏松骨折的患者有條件可行骨密度檢查。骨密度的檢查方法較多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中雙能X線吸收法(DXA)是根據(jù)現(xiàn)在的趨勢(shì)國(guó)際公認(rèn)的骨密度檢查方法。參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DXA測(cè)定骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足質(zhì)1 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常(T值≥-1.0 SD);降低1～ 2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下或骨量減少(-2.5 SD標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松(T值 ≤ -2.5SD);降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。臨床上常用的測(cè)量部位是L1～L4腰椎及髖部。

　　(四) 實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.根據(jù)需要可選擇檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)VitD 和甲狀旁腺激素等。

　　2.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷的需要，有條件者可檢測(cè)骨代謝和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)(包括骨形成和骨吸收指標(biāo))，以便進(jìn)行骨轉(zhuǎn)換分型，評(píng)估骨丟失速率、病情進(jìn)展及再骨折風(fēng)險(xiǎn)，選擇干預(yù)措施。骨形成指標(biāo)包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收指標(biāo)包括空腹尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I 型膠原 C 端肽和 N 端肽等。低骨密度而高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風(fēng)險(xiǎn)較好增加。

　　3.聯(lián)合生化指標(biāo)檢測(cè)與評(píng)估優(yōu)于單一骨密度或骨生化指標(biāo)檢測(cè)。

　　(五) 鑒別診斷

　　注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他代謝性骨病導(dǎo)致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折進(jìn)行鑒別。

　　(六) 診斷原則

　　骨質(zhì)疏松骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學(xué)檢查和(或)骨密度檢查等結(jié)果進(jìn)行綜合分析,作出診斷。

　　三、治療概述

　　復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松骨折的基本原則，理想的治療是上述四者有機(jī)結(jié)合。在盡可能不加重局部血運(yùn)障礙的前提下將骨折復(fù)位，在骨折牢固固定的前提下盡可能早期進(jìn)行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復(fù)均達(dá)到比較理想的結(jié)果。同時(shí)合理選擇和使用抗骨質(zhì)疏松藥物，避免骨質(zhì)疏松加重或發(fā)生再骨折。

　　骨質(zhì)疏松骨折的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，可采用非手術(shù)或手術(shù)治療。具體方法應(yīng)根據(jù)骨折部位、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和患者全身狀況而定，權(quán)衡非手術(shù)與手術(shù)治療的利弊，作出合理選擇。

　　骨質(zhì)疏松骨折多見(jiàn)于老年人，整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡(jiǎn)便、穩(wěn)妥有效為原則，以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的。應(yīng)盡量選擇創(chuàng)傷小、對(duì)關(guān)節(jié)功能影響少的方法，不應(yīng)強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，而應(yīng)著重于組織修復(fù)和功能恢復(fù)。對(duì)于確需手術(shù)治療者，要充分考慮骨質(zhì)疏松骨折骨質(zhì)量差、愈合緩慢等不同于一般創(chuàng)傷性骨折的特點(diǎn)，可酌情采取以下措施：(1)使用特殊內(nèi)固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內(nèi)固定器材等;(2)使用應(yīng)力遮擋較少的內(nèi)固定器材，減少骨量的進(jìn)一步丟失;(3)采用特殊的內(nèi)固定技術(shù)，如螺釘固定時(shí)穿過(guò)雙側(cè)骨皮質(zhì)，增加把持力;(4)采用內(nèi)固定強(qiáng)化技術(shù)，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強(qiáng)化;(5) 骨缺損嚴(yán)重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料(骨水泥、硫酸鈣等)充填;(6)視骨折固定的牢固程度，骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應(yīng)可靠，保持足夠的時(shí)間，并盡可能減少對(duì)骨折鄰近關(guān)節(jié)的固定。骨質(zhì)疏松骨折患者的康復(fù)治療既要遵循一般骨折術(shù)后的康復(fù)規(guī)律，又要考慮到患者骨質(zhì)量差、內(nèi)固定不牢固及骨折愈合緩慢的特點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行肌肉、關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉，盡早活動(dòng)未固定的關(guān)節(jié)，盡量減少臥床時(shí)間。對(duì)骨質(zhì)疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并發(fā)癥外，還應(yīng)重視全身狀況的改善，積比較防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發(fā)癥，降低致殘率及病死率。

　　四、常見(jiàn)骨折部位、特點(diǎn)及外科治療

　　(一) 脊柱骨折

　　脊柱是骨質(zhì)疏松骨折最常見(jiàn)的部位，其中約85%有疼痛癥狀，其余15%可無(wú)癥狀。脊柱胸腰段的骨質(zhì)疏松骨折約占整個(gè)脊柱骨折的90%。脊柱骨質(zhì)疏松骨折主要包括椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無(wú)較好外傷史，易漏診或誤診。

　　診斷主要依靠患者的年齡、病史和影像學(xué)檢查，其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側(cè)凸或脊柱后凸、X線片顯示骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、椎體楔形變或雙凹變形等是診斷的主要依據(jù)。骨密度測(cè)定通常采用下DXA 法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度。CT 掃描可以確定骨折類型、椎體破壞程度以及椎管內(nèi)壓迫情況。MRI可以顯示脊髓、神經(jīng)受壓迫狀況，并有助于新鮮骨折和陳舊骨折的鑒別。

　　對(duì)椎體壓縮程度較輕(高度丟失小于1/3)、疼痛不劇烈者，可采取非手術(shù)治療;對(duì)椎體壓縮程度較好(高度丟失大于1/3)、椎體后壁尚完整、疼痛較好、經(jīng)保守治療效果不較好者，可考慮微創(chuàng)技術(shù)治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)是根據(jù)現(xiàn)在的趨勢(shì)建議采用的微創(chuàng)技術(shù)治療措施，可達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理曲度和早期活動(dòng)等目的。手術(shù)應(yīng)在影像學(xué)(X線、CT和導(dǎo)航等)輔助下進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，手術(shù)技術(shù)應(yīng)規(guī)范，避免發(fā)生骨水泥滲漏等并發(fā)癥。椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致，椎體前、中柱崩裂，以椎體后壁骨折為特征，常破壞脊柱穩(wěn)定性。根據(jù)現(xiàn)在的趨勢(shì)，積比較的手術(shù)治療成為主要趨勢(shì)，手術(shù)治療目的是獲得和維持脊柱力學(xué)的穩(wěn)定及最大限度地恢復(fù)和維持神經(jīng)功能。

　　脊柱骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生,預(yù)示著全身骨強(qiáng)度較好降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的危險(xiǎn)性較好增加，是強(qiáng)化骨質(zhì)疏松治療和預(yù)防跌倒的重要時(shí)期。

　　(二) 髖部骨折

　　髖部骨質(zhì)疏松骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其特點(diǎn)是致畸致殘率高、康復(fù)緩慢、病死率高。

　　股骨頸骨折根據(jù)患者具體情況可采取非手術(shù)或手術(shù)治療。若骨折移位不較好或?yàn)榍恫骞钦郏蛞话闱闆r較差而無(wú)法耐受手術(shù)者，可采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括臥床、牽引(骨牽引或皮牽引)、支具固定、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施。有移位的股骨頸骨折常需手術(shù)治療，包括外固定架、內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換(人工股骨頭置換、人工全髖關(guān)節(jié)置換)等。

　　選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關(guān)節(jié)置換，主要根據(jù)患者的年齡、全身狀況、預(yù)期壽命、髖臼有無(wú)破壞而定。對(duì)高齡、全身情況較差、預(yù)期壽命不長(zhǎng)、髖臼基本完整者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。且高齡患者術(shù)后活動(dòng)較少，人工股骨頭置換基本能滿足日常生活的要求，否則可行人工全髖關(guān)節(jié)置換。

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折有移位者可切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，內(nèi)固定包括髓內(nèi)固定和髓外固定。髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、股骨重建釘?shù)?髓外固定系統(tǒng)包括動(dòng)力髖螺釘、鎖定加壓鋼板、髖部解剖鋼板等?？筛鶕?jù)患者具體情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)合理選擇髓內(nèi)或髓外固定。

　　(三) 橈骨遠(yuǎn)端骨折

　　橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松骨折多為粉碎性骨折，且常累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，造成腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙。

　　治療多采用手法閉合復(fù)位，石膏或小夾板外固定。手法復(fù)位宜盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及正常的掌傾角和尺偏角。對(duì)累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折、手法復(fù)位不滿意者可采用手術(shù)治療?？筛鶕?jù)骨折的具體情況選用外固定支架、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定等術(shù)式。

　　(四)肱骨近端骨折

　　無(wú)移位的肱骨近端骨折可采用非手術(shù)治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有移位的肱骨近端骨折多需手術(shù)治療，可根據(jù)患者具體情況采用閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或人工肱骨頭置換等。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可采用肱骨近端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板等，其松動(dòng)概率小，對(duì)周圍軟組織干擾少，尤其適合于骨質(zhì)疏松骨折的治療?？耸厢?、螺釘、張力帶鋼絲操作簡(jiǎn)便，對(duì)組織損傷小，在保證肱骨頭頸固定牢靠的前提下可以用來(lái)固定肱骨大結(jié)節(jié)，但對(duì)于嚴(yán)重的粉碎性骨折不適用。對(duì)高齡肱骨近端三部分或以上的嚴(yán)重粉碎性骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術(shù)。

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