斷指再植的治療

　　斷指再植手術(shù)程序 斷指再植手術(shù)的一般過程，在很多方面類同于斷肢再植手術(shù)。對于再植手術(shù)一般的操作方法和原則，參閱斷肢再植，在此不予贅述。此處介召斷指再植有關(guān)特點。

　　1.麻醉：一般用臂叢阻滯麻醉，必要時采用連續(xù)高位硬膜外麻醉，個別情況也有應(yīng)用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內(nèi)麻醉。

　　2.清創(chuàng)：注意避免誤將陷縮在皮下組織的血管和指神經(jīng)切除，強調(diào)顯微鏡下的清創(chuàng)。對創(chuàng)面整齊、斷離時間短的斷指，一般不作血管沖洗;而對創(chuàng)面不整齊，疑有血管損傷，斷離時間長的病例一定要進行沖洗，以了解血管床的完整性有無破壞。多個手指同時斷離時，在一次清創(chuàng)與沖洗后，按各個手指功能的重要程度依次縫接，暫不再植的手指，可放入0～4℃的冰箱中冷藏。

　　3.骨與關(guān)節(jié)的固定：整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5cm，不整齊的損傷根據(jù)清創(chuàng)的情況給予相應(yīng)的骨斷端的切除。用直徑1mm的不銹鋼針1枚作髓腔內(nèi)固定，或用2枚不銹鋼針作交叉固定骨折，也有用微型螺絲固定或骨釘髓內(nèi)固定的方法。經(jīng)過關(guān)節(jié)的斷指，用2根相同粗細的克氏針作早期行關(guān)節(jié)融合術(shù)或掌指關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)成形術(shù)。

　　4.肌腱的縫合：伸肌腱常用2-0或3-0的絲線間斷縫合，近節(jié)斷離時，應(yīng)同時縫合伸肌腱的中央部與側(cè)索，中節(jié)則縫合側(cè)索的延伸部。屈肌腱在較清潔斷指中，可用3-0的尼龍線，采取Kleinert等方法對指深屈肌腱吻合，外周7-0尼龍線間斷縫合。注意切除指淺屈肌腱，并應(yīng)將屈肌腱腱鞘切除1cm。

　　5.手指血管的縫接：原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈，然后再縫指動脈。在縫接血管前應(yīng)開始予以6～10%低分子右旋糖酐500ml作靜脈點滴，在吻合血管時局部以10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗。

　　小血管縫合前應(yīng)準備：

　　(1)持久耐心的工作精神。

　　(2)手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械的準備，放大以6～10倍為宜，如縫合直徑0.4mm左右血管時可放大20倍使用。

　　(3)手術(shù)野保恃清潔，以防棉紗纖維、滑石粉和血塊等雜物進入血管內(nèi)，引起血栓形成。

　　(4)剪去斷口2mm內(nèi)的外膜，方法是用顯微鑷夾住外膜向斷口方向作一定的牽引，用小剪刀整齊地剪下約0.1～0.3mm的一小段血管，使外膜略有回縮，中層與內(nèi)膜稍為突出。這樣血管斷口光滑而平整，外膜去除適當(dāng)。 指背靜脈和指動脈的縫合的針距與邊距要均勻，一般邊距為0.1～0.2mm，針距0.2～0.3mm。靜脈壓力較低，針距可較動脈寬些。指背靜脈縫合完畢，該處的軟組織或皮膚應(yīng)縫合數(shù)針保護血管免于干燥和損傷。外膜與修剪動脈斷口后，松去血管夾，其近側(cè)斷口應(yīng)有良好的噴血才能縫合動脈，動脈良好縫合后，放去阻斷的血管夾，吻合口遠側(cè)的動脈可看到充盈和搏動，再植手指的遠端血供良好，皮色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫度升高。通過勒血試驗，可證明動脈是否通暢，但是如果勒血太重，會損傷血管而造成后期的栓塞及吻合失敗?？p合的指背靜脈充盈，且可見血液回流暢通指尖用針刺后有鮮血溢也，說明血液循環(huán)已重建成功。此時應(yīng)將未縫接的動、靜脈一一結(jié)扎，防止手術(shù)滲血腫脹甚至假性動脈瘤的形成，而影響靜脈回流和動脈血供，并容易發(fā)生感染。 術(shù)中動脈供血不足主要是由于指動脈痙攣或吻合口輕度狹窄與不平整所引起。用2%利多卡因溶液或溫?zé)岬?%硫酸鎂溶液進行濕敷，以利緩解痙攣。如仍未能得到改善，則可以在吻合口遠端0.5cm處的指動脈上，用5號銳利的"OT”針準確的刺入血管腔，以溫?zé)岬?%普魯卡因或肝素鹽水作向心的加壓擴張，緩解動脈痙攣。如血液循環(huán)仍未改善，則應(yīng)果斷地切除吻合口，重新進行吻合，或行血管移植。 臨床證實，動、靜脈比例在1:1.5上者，血流可達到較好的平衡，再植手指一般均無較好腫脹，除遠側(cè)指間關(guān)節(jié)附近斷離可縫1根靜脈，一般均應(yīng)縫2根靜脈。動脈縫通后手指出現(xiàn)淤血和腫脹，威脅再植手指的存活時，可在縫接指動脈對側(cè)的手指端作一0.5cm的小切口，讓手指郁積的血液流出來進行滴血。這種滴血雖然看上去速度不快，但24小時的出血卻不少，應(yīng)注意補充血容量。應(yīng)用水蛭定期吸取再植手指遠端的血液來維持血循環(huán)的通暢不失是一經(jīng)濟可靠的方法，但是要注意感染的問題。

　　血管缺損的修復(fù)以指動脈缺損比較多見。解決方法有：

　　(1)交叉吻合法。

　　(2)鄰指動脈轉(zhuǎn)移。

　　(3)動脈移植。

　　(4)指靜脈移植。

　　6.神經(jīng)的縫合：手指神經(jīng)為單純感覺纖維，只要有良好的對合即能迅速再生，得到較滿意的恢復(fù)，故應(yīng)盡可能一期修復(fù)。一般兩掌側(cè)指神經(jīng)外膜縫合2～3針即可，在兩側(cè)指神經(jīng)同時缺損時，優(yōu)先修復(fù)拇指和小指的尺側(cè)指神經(jīng)，食指、中指和無名指橈側(cè)指神經(jīng)。

　　7.皮膚的縫合：一般采用間斷縫合，不要縫得過密過緊和內(nèi)外翻，以免壓迫血管。應(yīng)避開縫接的靜脈和動脈。

　　斷指再植的術(shù)后處理

　　1.再植術(shù)后常規(guī)的處理包括：

　　(1)隔離護理安置病人于特殊隔離病室，保持20～25℃室溫及一定的濕度，嚴格消毒隔離制度。

　　(2)抬高肢體。

　　(3)局部加溫。

　　(4)觀察再植手指血循環(huán)，有色澤、彈性、皮溫、毛細血管充盈時間等。

　　(5)周圍血管擴張藥物的應(yīng)用，常用妥拉蘇林25mg/6h、罌粟堿30mg/6h等。

　　(6)預(yù)防感染和常規(guī)破傷風(fēng)抗毒血清1500u肌肉注射。

　　2.全身應(yīng)用抗凝藥物：斷指再植術(shù)后，是否應(yīng)用全身抗凝藥物，至今尚有爭論，國外的學(xué)者仍在常規(guī)應(yīng)用，認為抗凝治療有助于減少或防止吻合血栓形成。事實上精良的血管縫合技術(shù)最為重要。根據(jù)現(xiàn)在的趨勢，一般應(yīng)用低分子右旋糖酐(500～1000ml/d)、阿司匹林(0.5～1.0g/次，3次/d)及一些血管解痙藥物即可。只有當(dāng)血管損傷嚴重或手術(shù)探查取出血栓，或作血管移植的情況才慎重地應(yīng)用肝素等的抗凝治療。